Neben dem Brustkrebs gehört der Gebärmutterhalskrebs bei Frauen zu den häufigsten bösartigen Krebserkrankungen. Die medizinische Fachbezeichnung lautet Zervixkarzinom.
Was ist Gebärmutterhalskrebs?
Beim Zervixkarzinom entartet das Gewebe des Gebärmutterhalses bösartig. Der Gebärmutterhals, auch Cervix uteri oder kurz Zervix genannt, ist der untere Teil der Gebärmutter, der den Muttermund enthält. Er stellt die Verbindung zwischen der Vagina und dem Gebärmutterkörper dar. Histologisch betrachtet handelt es sich beim Zervixkarzinom in den meisten Fällen um eine Entartung des Plattenepithels.
Eine der häufigsten Ursachen für Gebärmutterhalskrebs ist eine Infektion mit HP-Viren. Da das Zervixkarzinom in der ersten Zeit keine oder nur sehr wenig Symptome verursacht, ist eine frühzeitige Erkennung wichtig. Aufgrund verschiedener Vorsorgemaßnahmen konnte die Sterblichkeit durch Krebserkrankungen des Gebärmutterhalses in den vergangenen Jahrzehnten stark gesenkt werden. Jedoch versterben immer noch über 50 Prozent der mehr als 500.000 Frauen, die jährlich an Gebärmutterhalskrebs erkranken. Mit dieser hohen Letalität steht der Gebärmutterhalskrebs bei den gynäkologischen Tumoren auf Platz eins der weltweiten Todesursachenstatistik.
Die Häufigkeit der Erkrankung ist weltweit sehr unterschiedlich. Erkranken in Finnland statistisch betrachtet nur 3,6 Frauen pro 100.000 Einwohner pro Jahr, sind es in Kolumbien 45. In Deutschland liegt diese Inzidenz bei 13,3. Das entspricht jährlich fast 5.000 Neuerkrankungen. Die meisten Patientinnen erhalten die Diagnose Gebärmutterhalskrebs im Alter zwischen 40 und 55 Jahren oder nach dem 65. Lebensjahr. Vorstufen, sogenannte Präkanzerosen, finden sich allerdings auch schon bei jüngeren Frauen.
Gebärmutterhalskrebs – Ursachen
Es wird vermutet, dass ein Großteil der Neuerkrankungen auf Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV) basiert. Es handelt sich dabei um mehr als 200 verschiedene Virentypen. Die meisten HP-Viren sind für Menschen harmlos, einige können Feigwarzen im Intimbereich hervorrufen. Diese werden auch als low-risk-Typen bezeichnet. Im Gegensatz dazu gelten die high-risk-Typen als besonders aggressiv und gefährlich. Dazu gehören die Typen HPV 16, 18, 31, 45, 51 und 52. Bei 70 Prozent aller Zervixkarzinome können die HPV-Typen 16 und 18 nachgewiesen werden.
Eine Infektion mit den gefährlichen Viren findet meist schon im Jugendalter statt. Hauptübertragungsweg ist sexueller Kontakt. Kondome bieten keinen ausreichenden Schutz, da die Viren nicht mit dem Sperma oder der Vaginalflüssigkeit übertragen werden. Hautkontakt zu infizierten Stellen reicht für eine Infektion aus. Nach der Ansteckung treten meist keine Symptome auf. Die Viren können aber über Jahrzehnte im Körper verweilen. Es wird vermutet, dass mindestens 20 bis 30 Prozent aller Frauen zwischen 20 und 30 Jahren mit einem Virustyp aus der HPV-Gruppe infiziert sind.
Normalerweise kann das Immunsystem diese Infektion überwinden und die Viren eliminieren. Ist eine Infektion jedoch länger als sechs bis 18 Monate nachweisbar, steigt das Risiko für Gebärmutterhalskrebs um den Faktor 300. Bei den betroffenen Frauen kann sich innerhalb von ein bis zwei Jahrzehnten nach der Infektion ein Zervixkarzinom entwickeln.
Unabhängig davon stellt auch das Rauchen einen Risikofaktor für die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs dar. So weisen Raucherinnen, die mit Hochrisiko-HPV infiziert sind, ein deutlich höheres Entartungsrisiko auf als Nichtraucherinnen mit HPV-Infektion. Das Risiko steigt mit der Anzahl der gerauchten Zigaretten pro Tag und dem Alter, in dem die Patientin mit dem Rauchen begonnen hat. Auch bei ehemaligen Raucherinnen besteht das erhöhte Risiko weiter.
Zudem wird vermutet, dass zusätzliche Geschlechtskrankheiten eine Krebsentstehung begünstigen können, sofern bereits eine HPV-Infektion mit high-risk-Typen besteht. Zu diesen sexuell übertragbaren Erregern gehören zum Beispiel Chlamydien oder das Virus Herpes simplex 2.
Weitere Risikofaktoren sind Übergewicht, mehrere Schwangerschaften sowie eine frühe erste Menstruationsblutung.
Gebärmutterhalskrebs – Symptome
Nur zwei bis acht Prozent aller Frauen mit einer HPV-Infektion weisen Zellveränderungen des Gebärmutterhalses auf, die als ein Vorstadium für das Zervixkarzinom gewertet werden können. In diesem Vorstadium treten in der Regel keinerlei Symptome auf.
Normalerweise entwickelt sich der Tumor unauffällig und verursacht keine Schmerzen. Nur bei wenigen Frauen weisen leichte und unregelmäßig auftretende Schmierblutungen auf das bösartige Geschehen hin. Auch weißer, übel riechender Ausfluss (Fluor) kann ein Warnzeichen sein. Erst bei einem starken Wachstum treten erste auffällige Beschwerden auf. So kommt es beispielsweise beim Geschlechtsverkehr zu Kontaktblutungen. Ebenso kann der Tumor zu Schmerzen beim Geschlechtsverkehr führen.
Die Symptomatik wird deutlicher, wenn das Krebsgeschwür zerfällt. Der Scheidenausfluss wird stärker und die Frauen leiden unter unregelmäßigen Blutungen. In einigen Fällen wächst der Tumor in Strukturen des kleinen Beckens wie Mastdarm oder Harnblase ein. Infolge kann sich der Urin durch Einblutungen in die Blase rötlich verfärben. Bei Befall des Darms sind starke Bauchschmerzen und eine gestörte Verdauung möglich. Ist das Lymphsystem betroffen, weisen die Patientinnen Schwellungen der Beine mit einer aufgetriebenen und feuchten Haut auf.
Sollte das Zervixkarzinom in der Schwangerschaft auftreten, besteht keine direkte Gefahr für das Ungeborene. Bei der Geburt kann es jedoch zu einer Infektion mit HP-Viren kommen, die beim Kind eine Gewebewucherung des Kehlkopfes zur Folge haben kann.
Gebärmutterhalskrebs – Therapie
Die Therapie hängt vom jeweiligen Stadium der Krebserkrankung ab.
Krebsvorstufen wie die zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN I) werden sowohl zytologisch als auch kolposkopisch über maximal zwei Jahre in einem halbjährlichen Abstand kontrolliert. Voraussetzung ist allerdings, dass die Veränderungen so gelagert sind, dass sie gut beobachtet werden können. Ist dies nicht der Fall, weil sich die Neoplasie im Inneren des Gebärmutterhalses befindet, wird eine frühzeitige Konisation empfohlen. Hier wird mithilfe eines Skalpells, eines Lasers oder einer elektrischen Schlinge das verdächtige Gewebe inklusive einem Teil des gesunden Gewebes aus dem Gebärmutterhals entnommen.
Bei den fortgeschritteneren Krebsvorstufen CIN II und CIN III wird nach Veränderungen, die über mindestens ein Jahr bestehen bleiben, eine Operation durchgeführt. Eine längere Beobachtungszeit in der Schwangerschaft ist möglich, um dem Ungeborenen das Überleben zu sichern.
Tritt ein Carcinoma in situ, das Frühstadium eines epithelialen Tumors, bei einer Frau mit abgeschlossener Familienplanung auf, raten die Ärzte in der Regel zur kompletten operativen Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie). Bei Frauen mit Kinderwunsch wird auch hier eine Konisation durchgeführt. Bei einer vollständigen Entfernung der Veränderung ist normalerweise keine weitere Behandlung nötig. Ist die Entfernung nicht vollständig gelungen, kann eine weitere Konisation durchgeführt werden.
Auch bei kleineren Tumoren kann eine Konisation ausreichend sein. Allerdings wird Frauen ohne Kinderwunsch eine Gebärmutterentfernung empfohlen. Ist der Tumor bereits in Lymphgefäße eingewachsen, müssen die Lymphknoten der Umgebung entfernt werden.
Fortgeschrittenere Stadien erfordern in der Regel eine erweiterte bzw. radikale Hysterektomie. Hier erfolgt nach der Wertheim-Meigs-Methode eine komplette Entfernung der Gebärmutter inklusive Halteapparat, den Beckenlymphknoten und dem oberen Drittel der Vagina. Bei älteren Frauen und bei sogenannten Adenokarzinomen ist aufgrund der höheren Wahrscheinlichkeit einer Metastasierung eine zusätzliche operative Entfernung der Eierstöcke indiziert.
Zur Senkung des Rezidivrisikos erhalten viele Frauen zudem eine Radiochemotherapie. Es handelt sich dabei um eine Kombination aus Bestrahlung und platinhaltigen Chemotherapeutika wie zum Beispiel Cisplatin.
Gebärmutterhalskrebs – Vorbeugung
Grundsätzlich kann zwischen einer primären und einer sekundären Prävention unterschieden werden. Die Vermeidung von Risikofaktoren wie Rauchen oder häufigem Wechsel der Sexualpartner wird als primäre Prävention bezeichnet. Auch die Nutzung eines Kondoms kann das Risiko einer Infektion verringern. Jedoch bietet das Kondom anders als bei anderen Geschlechtskrankheiten keinen absolut sicheren Schutz.
Eine Möglichkeit zur Prävention bietet zudem die HPV-Impfung. Derzeit sind drei verschiedene HPV-Impfstoffe zugelassen. Sie richten sich gegen die HPV-Typen 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58. Es ist jedoch zu beachten, dass die Impfung ausschließlich vorbeugend wirken kann. Bereits vorhandene Infektionen mit HP-Viren lassen sich durch den Impfstoff nicht behandeln. Auch senkt der Impfstoff nicht das Krebsrisiko bei einer bestehenden Infektion. Ferner deckt der HPV-Impfstoff nicht alle Virustypen ab, die eine Krebserkrankung hervorrufen können, sodass auch geimpfte Frauen ein Zervixkarzinom entwickeln können. Derzeit wird diskutiert, ob auch eine Impfung von Männern einen positiven Einfluss auf die Vermeidung der HPV-Infektion haben kann.
Einen nachgewiesenen vorbeugenden Effekt hat hingegen die Beschneidung des Mannes. So ist die HPV-Infektionsrate bei beschnittenen Männern geringer als bei unbeschnittenen Männern. Somit sinkt auch das Infektionsrisiko für die Frau. Es wird vermutet, dass die Haut der Eichel nicht so anfällig ist für Infektionen wie die Vorhaut.
Die sekundäre Prävention dient hingegen der Krebsfrüherkennung. Dafür werden Screening-Untersuchungen durchgeführt, bei denen der Gynäkologe einen Abstrich entnimmt und die Vagina inklusive des Muttermundes untersucht und abtastet. Man spricht bei diesen Abstrichuntersuchungen auch vom Pap-Test. Die Befunde werden in Gruppen entsprechend der Münchner Nomenklatur III klassifiziert. So bedeutet Pap I beispielweise, dass ein unauffälliger Normalbefund vorliegt, bei Pap IV handelt es sich hingegen um ein unmittelbares Vorstadium des Zervixkarzinoms. Da der Pap-Abstrich lediglich eine Sensitivität von 51 Prozent aufweist, wird empfohlen, den Test ein- bis zweimal jährlich durchzuführen. Die Sensitivität ist die Fähigkeit eines Tests eine erkrankte Person auch als krank zu erkennen. Bei einem verdächtigen Befund sind engmaschige Wiederholungen der Untersuchung zu empfehlen. Wiederholt sich der auffällige Befund kann eine Gewebeentnahme mit anschließender histologischer Untersuchung erforderlich sein.
Bildnachweis: © Image Point Fr / shutterstock.com
